Ictus que cursa con inestabilidad, el valor de la exploración

En los últimos años el manejo del ictus ha cambiad0 de manera radical. De la actitud nihilista inicial hemos pasado a la necesidad de actuar con rapidez y conseguir la recuperación completa y la integración de una vida normal en un importante porcentaje de pacientes. Esto ha hecho que la frase “time is brain” sea una realidad que cambia la vida de las personas que padecen esta enfermedad. Las terapias de reperfusión vascular con fibrinolíticos y con trombectomía mecánica son dos técnicas imprescindibles que deberían estar instauradas en todas las comunidades autónomas cubriendo una distancia prudencial.
Los protocolos de manejo del ictus y el infarto de miocardio están muy establecidos. Sin embargo, a diferencia de cardiología, el ictus añade una complicación más, el adecuado diagnóstico. En este aspecto la evaluación clínica es fundamental y técnicas como la resonancia magnética pueden ayudar. Aun así, en ictus que afectan al tronco del encéfalo y cursan fundamentalmente con estabilidad se pueden generar dudas sobre su origen. Para acrecentar más la incertidumbre, en estos casos, especialmente si la lesión es de pequeño volumen, la RM puede ser normal hasta en 1 de cada 5 pacientes y el TC presenta una sensibilidad menor del 50% en las primeras horas.
La exploración neurológica, en esta situación es el recurso más productivo. Con una sensibilidad por encima del 85% si incluimos la batería HINTS que será aun mayor con la ayuda de pruebas complementarias como el v-HIT. Este hecho hace que la exploración neurológica en busca de focalidad, y especialmente centradas en el nistagmus, la presencia de skew y el “head impulse test” sea fundamental en la evaluación de los enfermos. Además, en situaciones especiales, o si es realizada por personal no experimentado el v-HIT aporta seguridad y aumenta claramente la sensibilidad.
Conocimiento las implicaciones que presenta en el día de hoy el ictus, el gasto que lleva asociado, y especialmente el cambio de pronóstico del paciente cuando se hace un diagnóstico precoz, el formar a los profesionales que atienden a los pacientes en el día a día en el reconocimiento precoz de los ictus de fosa posterior es una prioridad. El tener recursos sencillos, como el HINTS y el v-HIT para que personas no firmadas en neurológica puedan tomar decisiones nos parece básico.
Por otro lado, dados los avances actuales en el tratamiento del ictus, todo paciente con cuadro de inestabilidad o vértigo, debería ser evaluado inicialmente por un neurólogo en los hospitales donde exista equipo de ictus y posteriormente tomar las decisiones terapéuticas adecuadas. El hecho de que se demore su evaluación por otros especialistas que no forman parte del equipo de ictus puede emporar el pronóstico de recuperación del mismo. Más que nunca, en el cerebro de todos las personas, incluyendo gestores, personal sanitario y pacientes debe estar, la idea de que “time is brain”.

Jesus Porta,
Jefe de Sección de Neurología
en el hospital Clínico San Carlos de Madrid